Трускавець, Трускавецькурорт

1. У багатьох дівчаток-підлітків тривалість аменореї становить від 2 до 12 місяців протягом перших 2 років після менархе. 

2. Спонтанна менопауза може виникати у жінок вже після 30 років. 

Патологічна аменорея: 

1. Первинна: відсутність менструацій та інших ознак статевого дозрівання до 14 років або відсутність менструацій до 16 років за наявності інших ознак статевого дозрівання 

2. Вторинна: відсутність менструацій протягом 3 циклів поспіль з попередніми нормальними менструаціями 

3. Етіотропна класифікація: аменорея нормогонадотропна (еугонадотропна), гіпергонадотропна, гіпогонадотропна. 

Первинна аменорея 

1. Поразка гонад: синдром Тернера, синдром тестикулярною фемінізації, синдром резистентних яєчників, аномалії розвитку матки і яєчників 

2. Внегонадная патологія: гипопитуитаризм, гіпогонадотропний гіпогонадизм, затримка менархе, вроджена гіперплазія наднирників 

3. Порушення прохідності входу в піхві, піхви, шийного каналу і порожнини матки. 

Вторинна аменорея 

1. Психогенна аменорея (стрес) 

2. Гіпоталамічна форма - аменорея на тлі схуднення 

3. Гіпоталамо-гіпофізурна форма 

4. Гіперпролактинемія - функціональна і органічна форми 

5. Гіпогонадотропна

6. Післяпологовий гіпопітуї-тарізм (синдром Шеена) 

7. Припинення прийому пероральних контрацептивів 

8. ЛЗ: пероральні глюкокортикоїди, даназол, аналоги гонадотропінрілізінг гормону, хіміотерапевтичні препарати 

9. Декомпенсовані ендокринопатії: цукровий діабет, гіпо-і гіпертиреоз 

10. Наднирковозалозна форма 

11. Постпубертатний адреногенітальний синдром 

12. Вірилізіюча пухлина наднирників 

13. Яєчникова форма 

14. Синдром виснаження яєчників 

15. Синдром рефрактерних яєчників 

16. Вірилізіючі пухлини яєчників 

17. Маткова форма 

18. Синдром Ашермана (внутрішньоматкові синехії) 

19. Специфічний ендометрит. 

Основні показники виникнення

Фізичні перевантаження 

Порушення харчування (у тому числі переїдання і голодування) 

Психоемоційний стрес. 

Клінічна картина 

1. Відсутність менструацій. При затримці менархе важливо оцінити ступінь розвитку вторинних статевих ознак, стан дівочої пліви 

2. Втрата фертильності 

3. Вегетативна дисфункція 

4. Ожиріння - 40% пацієнток 

5. Ознаки дефеминизації, маскулінізації, дисфункції щитовидної залози або надниркових залоз і соматичних порушень 

6. Ознаки надлишку андрогенів (підвищена жирності шкіри, акне, гірсутизм). 

Лабораторні дослідження 

1. Тестування на вагітність (визначення рівня ХГЛ у сироватці крові) 

2. Пролактин в плазмі крові 

2.1. Нормальна концентрація пролактину (нижче 20 нг / мл) при наявності кровотечі після відміни прогестерону і при відсутності га-лактореї виключає пухлину гіпофізу

2.2. При гіперпролактинемії необхідне обстеження гіпофізу 

3. ФСГ і ЛГ 

3.1. Якщо причина аменореї - дисгенезія гонад, рівень ФСГ буде високим (більше 40мМЕ/мл). Необхідно дослідити каріотип для виключення Y-хромосоми 

3.2.Низька концентрація ФСГ (нижче 5 мМО / мл) свідчить про гіпофункції гіпофізу, можливо, внаслідок дисфункції гіпоталамуса 

3.3. Збільшене співвідношення ЛГ / ФСГ (не менше 2) - важливий діагностична ознака полікістозу яєчників. Зміст ЛГ зазвичай підвищено, а концентрація ФСГ - на нижній межі норми 

4. Т4, ТТГ 

5. Глюкоза крові, тест на толерантність до глюкози 

6. Прогестероновая проба (10 мг / день медроксипрогестерону протягом 5 днів) 

6.1. Негативна: менструальноподібної кровотечі не виникає при відсутності естрогенного впливу на ендометрій або при патологічних змінах ендометрія. 

6.2. Позитивна: при ановуляції із збереженою секрецією естрогенів виникає кровотеча.

Спеціальні дослідження 

1. Лапароскопія - показана для визначення дисгенезії мюллерових проток і яєчників, при підозрі на полікістоз яєчників 

2. УЗД дозволяє виявити кісти 

3. Рентгенологічне дослідження турецького сідла при підозрі на про-лактин 

4. Оцінка стану ендометрію 

5. Послідовне застосування естрогенів та прогестерону (по 2,5 мг на добу естрогенів протягом 21 дня, а в останні 5 днів - по 20 мг на добу медроксипрогестерону) 

6. Подальше кровотеча - ознака гіпо-чи гіпергонадотропним аменореї 

7. Відсутність кровотечі свідчить або про аномалії статевих шляхів, або про наявність нефункціонуючої ендометрія 

8. Наявність нефункціонуючої ендометрія може бути підтверджено при гістеросальпінгографії або гістероскопії 

9. Внутрішньовенна пієлографія необхідна всім пацієнткам з гонадальним шерів проток, часто поєднується з аномаліями нирок 

10. Комп'ютерна томографія, МРТ. 

Диференціальна діагностика 

Перший етап - з'ясування первинного або вторинного характеру аменореї 

Другий етап - диференціація причин, що викликали аменорею у кожному конкретному випадку (див. Етіологія). 

Лікування 

Еугонадотропна аменорея 

1. Вроджені аномалії 

1.1. Розсічення заращение дівочої пліви або поперечної перегородки піхви 

1.2. Створення штучного піхви при його відсутності. 

2. Придбані аномалії 

1. Вискоблювання шийного каналу і порожнини матки з гістероскопією або без неї 

2. Введення в матку дитячого катетера-балона Фолея або внутрішньоматкових засобів 

3. Застосування антибіотиків широкого спектру дії протягом 10 днів для попередження інфікування 

4. Циклічна гормонотерапія високими дозами естрогенів (10 мг / добу естрогенів протягом 21 дня, 10 мг / добу медроксипрогестерону щодня в останні 7 днів циклу протягом 6 міс) для регенерації ендометрія. 

3. Синдром полікістозу яєчників. Дві головні мети лікування - зменшення вираженості симптомів надлишку андрогенів і відновлення овуляції і фертильності. Досягнення першої цілі (наприклад, протизаплідні засоби) може передувати досягнення другий. 

1. Для ослаблення симптомів надлишку андрогенів 

2. Пероральні контрацептиви (поєднання естрогенів з прогестинами) 

3. Препарати глюкокортикоїдів, наприклад дексаметазон 0,5 мг на ніч (оскільки пік викиду АКТГ припадає на ранній ранок) 

4. Спіронолактон 100мг 1-2р/сут (зменшує синтез андрогенів в яєчниках і надниркових і інгібує зв'язування андрогенів з рецепторами волосяних цибулин і інших мішеней) 

5. Ефекти гормональної терапії щодо небажаного росту волосся на обличчі та тілі рідко наступають швидко (поліпшення спостерігають не раніше ніж через 3-6 міс). Часто необхідно штучне видалення волосся: гоління, електроліз, хімічна епіляція. 

При безплідді 

1. Кломіфенцітрат, блокуючи зв'язування естрогену з рецепторами в клітинах-мішенях (гіпоталамус і гіпофіз), стимулює утворення ЛГ і ФСГ. При призначенні з 5 по 9 день циклу, індукованого прогестероном, Кломіфенцітрат часто стимулює дозрівання фолікулів і овуляцію 

2. Гонадотропін менопаузного (має біоактивність ФСГ і ЛГ) вводять парентерально щоденно, до підвищення вмісту естрогенів в крові і виявлення дозрівання фолікулів у яєчниках, за допомогою УЗД. Далі для стимуляції овуляції вводять ХГТ. Через ризик гіперстимуляції яєчників і виникнення багатоплідної вагітності подібну терапію проводять лише при неефективності інших методів 

3. Гонадорелін 0,1 мг в / в або п / к може викликати овуляцію без гіперстимуляції яєчників. 

4. При хронічній ановуляції і аномальному менструальному кровотечі - прогестин (наприклад, 10 мг медроксипрогестерону ацетату протягом 10 днів кожні 1-3 міс) або циклічна терапія естрогеном-прогестинів. (Переривають персистируючу проліферацію ендометрія). 

5. При гипертекоза і андрогенсекретуючих пухлинах яєчників показана оварієктомія. 

6. Вроджена гіперплазія кори надниркових залоз (адреногенітальний синдром) 

7. Замісна терапія гідрокортизоном для придушення секреції АКТГ і надмірного синтезу андрогенів 

8. Замісна терапія мінералокортикоїдами (наприклад, дезоксикортикостерону ацетат) при сольтеряющій формі адреногенитального синдрому 

9. Хірургічна корекція аномалій зовнішніх статевих органів. 

Гіперпролактинемія. При аменореї цього типу ефективної терапії немає. 

1. Замісна терапія естрогенами показана при генетичних порушеннях з метою формування вторинних статевих ознак (2,5 мг естрогену протягом 21 дня і медрок-сіпрогестерона по 10 мг на добу щоденно в останні 7 днів циклу). При призначенні естрогенів з прогестероном виникають регулярні менструальні кровотечі, але фертильність не досягається. 

2. Бромокриптин рекомендують хворим з гіперпролактинемією при нормальному гіпофізі або мікроаденою в безперервному режимі від 2,5 до 7,5 мг на добу. Через 30-60 днів відновлюється менструальний цикл, у 70-80% пацієнток при бажанні через 2-3 міс виникає вагітність. 

3. Хірургічне висічення гонад, що містять Y-хромосоми. 

Гіпогонадотропна аменорея 

1. Періодичну терапію прогестинами (медроксипрогестерон по 10 мг на добу протягом 5 днів кожні 8 тижнів) призначають жінкам, не зацікавлені у настанні вагітності. 

2. Останнім часом стимуляція овуляції і навіть настання вагітності стали можливими при застосуванні синтетичних аналогів гонадолиберином (при потенційно активному гіпофізі). 

3. Жінкам, які бажають завагітніти, проводять стимуляцію овуляції за допомогою Кломіфенцітрат або гонадотропінів. 

4. Хірургічне лікування показане при пухлинах ЦНС. 

5. Лікування захворювань щитовидної залози або надниркових залоз. 

Вагітність 

Гіперкоагуляція і підвищена схильність до тромбоутворення 

ІМ, інсульт в анамнезі 

Естрогензалежні пухлини 

Виражене порушення функцій печінки. 

Слід дотримуватися обережності при призначенні препаратів при супутньому цукровому діабеті, епілепсії або мігрені 

Куріння (особливо у жінок старше 35 років) підвищує ризик розвитку важких побічних ефектів з боку серцево-судинної і центральної нервової системи, наприклад ішемії мозку, нападів стенокардії, тромбофлебіту, ТЕЛА 

Барбітурати, фенітоїн (дифенін), рифампіцин прискорюють біотрансформацію прогестинів 

Естрогени уповільнюють метаболізм глюкокортикоїдів, посилюючи їх терапевтичні та токсичні ефекти 

Естрогени послаблюють ефект пероральних антикоагулянтів. 

Ознаки недостатності естрогенів, наприклад припливи з відчуттям жару, сухість піхви 

Остеопороз при тривалій аменореї з низьким вмістом естрогену в крові. 

Інформація для пацієнтки 

Необхідно повідомити пацієнтці про очікуваної тривалості аменореї (тимчасова або постійна), її вплив на можливість мати дітей і описати віддалені наслідки нелікованої аменореї, зумовленої ендокринними порушеннями (наприклад, остеопороз, сухість піхви) 

Необхідні рекомендації по контрацепції, оскільки запліднення яйцеклітини стає можливим до появи першої менструації.